Powrót do gry po konflikcie panewkowo-udowym

Wstęp

Ból biodra i niepełnosprawność funkcjonalna związana z konfliktem panewkowo-udowym (FAI) są częstymi objawami, które dotykają wielu sportowców od poziomu zawodowego do rekreacyjnego [1]. FAI jest procesem patomechanicznym, w którym nieprawidłowy kontakt między bliższą kością udową a panewką w końcowych zakresach ruchu biodra wywołuje zmiany chrzęstno-panewkowe w stawie biodrowym, głównie spowodowane deformacjami kostnymi w tych strukturach [2]. FAI może prowadzić do postępującego uszkodzenia obrąbka i chrząstki stawowej i jest związane z rozwojem choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego [3].

Dwie główne opcje leczenia to fizjoterapia z ewentualnym dodatkiem dostawowego wstrzyknięcia kortykosteroidów oraz operacja, po której następuje program rehabilitacji. W wielu badaniach wykazano lepsze wyniki leczenia chirurgicznego i niechirurgicznego FAI [4-6]. W badaniach porównawczych grupa chirurgiczna generalnie osiągała lepsze wyniki niż grupa niechirurgiczna [4-6]; jednak częstym wskazaniem do operacji FAI jest niepowodzenie leczenia niechirurgicznego (tj. fizjoterapii). Fizjoterapia u objawowego pacjenta z FAI dotyczy zmienionej siły mięśni biodrowych, zakresu ruchu (ROM) i biomechaniki chodu. W kilku seriach przypadków odnotowano poprawę objawową u pacjentów po zastosowaniu fizjoterapii [7-9].

Podczas gdy wielu autorów uznaje, że dobrze zaprojektowany protokół rehabilitacji jest niezbędny do osiągnięcia dobrych wyników zarówno w przypadku leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego, istnieje niewiele dowodów na to, jaki jest najlepszy protokół rehabilitacji, a większość dostępnej literatury opiera się na opiniach ekspertów.

W niniejszym przeglądzie przeanalizowano najnowszą literaturę dotyczącą nieoperacyjnych i pooperacyjnych protokołów rehabilitacji oraz powrotu do gry u pacjentów z FAI.

Źródło Bólu

Zrozumienie podstawowych mechanizmów powodujących ból u pacjentów z FAI jest ważnym krokiem do analizy i poprawy protokołów rehabilitacyjnych. Różne czynniki mogą przyczyniać się do powstawania bólu w FAI, takie jak zmiany anatomiczne, osłabienie mięśni, wiotkość torebki stawowej i stan zapalny. FAI rozwija się głównie u osób ze zmienioną anatomią bliższej części kości udowej (cam FAI) i/lub panewki (pincer FAI).

W typie krzywkowym (cam) niesferyczna morfologia głowy kości udowej i wynikające z niej zmniejszenie przesunięcia głowy kości udowej względem szyjki są odpowiedzialne za nieprawidłowy kontakt między panewką a kością udową. Deformacja ta, pierwotnie opisana przez Stulberga i wsp. w 1975 r. jako „deformacja rękojęści od pistoletu" (rys. 1), może być pierwotna lub wtórna do chorób bliższego odcinka kości udowej typowych dla dzieciństwa, takich jak ześlizgnięcie nasady dalszej kości udowej, choroba Legga-Calvégo-Perthesa oraz następstwa septyczne lub złamania [14].

W typie szczypcowym (pincer) nieprawidłowy kontakt między głową kości udowej a panewką jest spowodowany nadmiernym pokryciem panewki, nieprawidłową orientacją lub nieprawidłowościami skrętnymi kości udowej. Te nieprawidłowości orientacji i skręcania są często rozwojowe i mogą mieć komponent genetyczny [15]. Inne etiologie obejmują urazy, takie jak następstwa złamań kości udowej lub panewki oraz wcześniejsze zabiegi chirurgiczne, takie jak osteotomie panewki lub kości udowej. Wreszcie, u osób uprawiających niektóre sporty, takie jak gimnastyka, sztuki walki i taniec, w których występują ruchy charakteryzujące się powtarzającymi się i nagłymi maksymalnymi skokami stawu, FAI szczypiec może mieć przyczynę funkcjonalną [16].

Osłabienie mięśni może odgrywać ważną rolę w bólu FAI. W ciągu ostatnich kilku lat obiektywne pomiary funkcji fizycznej były coraz częściej stosowane u pacjentów z FAI [19, 20], a różni autorzy wykazali związane z FAI zmiany kinematyczne objawowej kończyny dolnej podczas dynamicznych czynności obciążających. Rylander i wsp. [21] badali kinematykę i kinetykę pacjentów z FAI przed i 1 rok po artroskopowej operacji FAI. Każdy uczestnik wykonał 9 prób chodzenia na stronę, po 3 próby przy każdej wybranej przez siebie prędkości wolnego, normalnego i szybkiego chodzenia 1 miesiąc przed i 1 rok po operacji. Kinematykę i kinetykę oceniano za pomocą techniki przechwytywania ruchu i stwierdzono, że nieprawidłowa kinematyka, taka jak zmniejszony kąt zgięcia biodra oraz zwiększona częstość występowania i wielkość nawrotów, występująca przed operacją, poprawiła się u większości pacjentów po operacji. Kennedy i wsp. wykazali, że pacjenci z FAI mają zmniejszony przedni i strzałkowy zakres ruchu biodra oraz zmniejszoną przednią ruchomość miednicy podczas chodu poziomego z wybraną przez siebie normalną prędkością [19]. Austin i wsp. zaobserwowali zwiększone przywodzenie biodra i rotację wewnętrzną z powiązanym bólem biodra podczas ekscentrycznych ćwiczeń o umiarkowanej do wysokiej intensywności u pacjentki z FAI [22]. Casartelli i wsp. zmierzyli i udowodnili to osłabienie mięśni, obserwując, że pacjenci z FAI mają znaczne osłabienie mięśni w porównaniu z bezobjawową grupą kontrolną w zakresie zgięcia biodra, przywodzenia biodra, rotacji zewnętrznej biodra i odwodzenia biodra [23].

Leczenie Nieoperacyjne

Odkąd Ganz i wsp. po raz pierwszy opisali FAI w literaturze anglojęzycznej w 1999 roku [24], liczba artroskopii stawu biodrowego dramatycznie wzrosła na całym świecie, wraz z wykładniczym wzrostem liczby publikacji na ten temat [25, 26]. Większość dotychczasowych publikacji koncentrowała się jednak na technikach chirurgicznych i wynikach, a bardzo niewiele uwagi poświęcono postępowaniu nieoperacyjnemu [27].

Aby wypełnić tę lukę w literaturze, różni autorzy zaczęli oceniać wskaźnik powodzenia określonych protokołów nieoperacyjnych w celu znalezienia głównych determinantów udanej rehabilitacji i zidentyfikowania czynników, które przewidują potrzebę dalszej interwencji chirurgicznej [8, 28-31]. Nieoperacyjne opcje leczenia obejmują modyfikację aktywności, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), zastrzyki wewnątrzstawowe z kortykosteroidów (kortyzonu) i formalną fizjoterapię.

Reszta artykułu dostępna po wykupieniu dostępu do newslettera.